Din pacate lipsa de preocupare pentru informatie atat a populatiei cat si a autoritatilor medicale a dus la situatii care mai de care mai particulare, unele hilare, altele de-a dreptul dramatice. Anecdotal pot sa spun ca o femeie cand a fost intrebata ce tip de Rh are, pozitiv sau negativ, a dat dovada gradului de informare a unei bune parti a populatiei si a raspuns nonsalant: "Nu stiu. Cel bun". De aceea sper ca prin articolul ce urmeaza sa arunc un graunte de lumina in acest capitol major si totodata frumos al patologiei sarcinii.
Ce este Rh-ul? Toata lumea stie, la ora actuala, ce sunt grupele sanguine si care este rolul lor in procedurile de transfuzie. Cu siguranta orcine stie ca exista 4 grupe de sange: A, B, AB si O. Ce inseamna asta? Pe oricare dintre hematiile unei persoane exista niste lanturi proteice care proiemina in exterior, un fel de antene, similar celor TV pe care le vedem zi cu zi pe terasele blocurilor. Antenele acestea poarta numele de antigene. Simplist vorbind, hematiile unei persoane pot avea pe suprafata lor numai antigene de tipul A (individul avand astfel grupa sanguina A), numai B (grupa B), dar le poate avea simultan si pe amandoua (grupa AB) sau poate fi lipsita de prezenta ambelor (grupa O).
Nu multa lume stie insa ca pe langa aceste antigene "canonice" mai exista alte peste 50 de tipuri de antigene eritrocitare, deci implicit peste 50 de grupe sanguine, dintre care cea mai mare notorietate o detin antigenele Rh. Denumirea de Rh vine de la numele unei specii de maimute (maccacus rhesus) folosite in cadrul unor experimente tinute in anii 40 care au dus la descoperirea acestui factor. Interesant este faptul ca aceasta descoperire a fost facuta de acelasi Karl Landsteiner, care a descoperit si existenta grupelor ABO cu aproape 40 de ani inainte! Exista mai multi membrii ai acestei familii de antigene Rh, dintre care cel mai "recalcitrant" este tipul D. Daca hematiile unei persoane prezinta pe suprafata lor antigene tip D (luam acest exemplu) atunci ea va avea Rh pozitiv, lucru valabil la 85% din populatia lumii. Restul de 15% nu au aceste antigene prezente, fiind Rh negative.
La ora actuala nomenclatura grupei sanguine a unei persoane trebuie sa contina obligatoriu tipul de antigen ABO si prezenta sau absenta facorului Rh, de exemplu "grupa AB - Rh negativ".
Nu trebuie sa fii neaparat un laureat al unui important premiu international pentru medicina pentru a sti ca transfuzia unei cantitati de sange de la o persoana la alta trebuie facuta numai in conditiile potrivirii grupei sanguine a persoanei transfuzate cu cea a donatorului. Potrivirea acestor grupe poarta numele de compatibilitate, iar, logic, nepotrivirea este denumita incompatibilitate. Deci pentru ca o transfuzie intre doua persoane sa fie reusita trebuie ca macar cele mai importante dintre zecile de antigene existente simultan pe suprafata unei hematii sa fie similare. Daca aceasta similaritate nu apare, se produce hemoliza.
Ce este hemoliza? Sub presiunea factorilor evolutionari, organismele au trebuit sa-si dezvolte sisteme eficiente de aparare care sa le ofere protectie impotriva atacurilor agentilor patogeni din mediu. Acestea sunt grupate sub denumirea de sistem imunitar, care, la modul profan vorbind, reprezinta "armata" oricarui organism. "Soldatii" acestei armate sunt celule speciale (leucocite) care au anumite atributiuni in strategia de aparare a organismului respectiv (fiind si ele impartite in familii: limfocite, neutrofile, eozinofile, macrofage, etc.).
Ele au rolul de a patrula si de a identifica si ulterior distruge orice intrus care nu prezinta o "parola" sau un "insemn" pe care acesti soldati sa il recunoasca a fi "self", adica propriu organismului respectiv. Pe fiecare dintre celule din componenta oricarui organism se afla acelasi tip de antigene (antene), care sunt recunoscute de catre limfocite ca fiind self, deci inofensive. Daca antigenele de pe suprafata unei celule nu corespund celor recunoscute de catre leucocitele gazdei, celula va fi distrusa (acest fenomen sta la baza rejectiei organelor transplantate). Acelasi fenomen are loc si in cazul unei transfuzii cu hematii care au pe suprafata lor antigene incompatibile, astfel ca sistemul imunitar al organismului gazda va distruge hematiile donatorului. Acest proces specific poarta numele de hemoliza.
Ce este incompatibilitatea Rh? Stricto senso, incompatibilitatea de Rh apare in cazul unei transfuzii sanguine de la o persoana Rh pozitiva la una Rh negativa. In aceste circumstante anticorpii organismului transfuzat va distruge hematiile donorului, care au la suprafata lor antigene Rh. In practica sintagma aceasta este folosita pentru a descrie o situatie potential patologica in care o mama Rh negativa este insarcinata, fatul avand Rh pozitiv. De ce incompatibilitatea feto-materna este potential si nu franc patologica? Pentru ca, anatomic vorbind, circulatia sanguina fetala este strict separata de circulatia materna, astfel incat in mod normal hematiile fetale nu se intalnesc niciodata cu sangele matern. Dar in anumite circumstante patologice sau provocate (dezlipire de placenta, curetaje uterine, sarcina extrauterina, avorturi spontane, placenta adanc inserata (acreta), proceduri invazive precum amniocenteza, biopsia de vili chorionici, etc.) aceasta separare este alterata, astfel incat sangele fetal, purtator de antigene Rh, se amesteca cu sangele matern. Cele doua tipuri de sange fiind incompatibile, sistemul imunitar al mamei va reactiona, nerecunoscand hematiile Rh pozitive ale fatului fiind self, astfel ca va fabrica anticorpi anti-Rh, distrugand hematiile incriminate. Din fericire, la primul conflict, anticorpii formati sunt de tip IgM, care sunt molecule voluminoase ce nu pot traversa placenta, astfel incat nu pot afecta fatul. Aceasta este ocazia in care organismul matern devine sensibilizat la antigenele Rh, cu o exceptie. Exceptia apare atunci cand mama are grup O iar sangele fetal poarta oricare dintre antigenele de grup ABO (deci A, B sau AB), astfel incat hematiile fetale sunt distruse de anticorpii materni anti-ABO (care sunt deja prezenti in circulatie) inainte ca organismul matern sa "ordone" fabricarea de anticorpi anti-Rh. Cand mama este compatibila ABO cu fatul, apare izoimunizarea Rh feto-maternala.
Ce se intampla in cazul unei izoimunizari Rh? In momentul cand o mama deja alloimunizata Rh ramane din nou insarcinata apare pericolul ca fenomenul de transfuzie accidentala dintre circulatia fetala si cea materna sa se repete. Daca acest lucru se intampla, hematiile fetale patrunse in circulatia materna vor declansa un raspuns imun foarte rapid (numit anamnestic deoarece sistemul imunitar "tine minte" ca a mai fost vizitat de intrusii respectivi) caracterizat prin fabricarea de noi anticorpi anti Rh care au rolul de a distruge orice hematie intalnita purtatoare de antigene Rh. Din nefericire pentru fat anticorpii din generatia aceasta sunt de tip IgG, care au molecula mica si pot traversa placenta. Nu este nevoie de foarte multa imaginatie pentru a intui ce urmeaza: anticorpii materni patrund in circulatia fetala si distrug orice hematie intalnita. Amploarea "macelului" eritrocitar fetal este proportionala cu concentratia (numarul) de anticorpi fabricati de catre mama. In functie de aceasta, afectarea hematiilor fetale poate varia de la alterare minima pana la distrugere masiva. Deci, ca o concluzie, avem de a face cu o anemie hemolitica a fatului.
Ce face fatul in aceste circumstante? In momentul cand hematiile fetale incep sa fie distruse de catre anticorpii materni, transportul de oxigen la nivelul organelor fetale este diminuat, astfel incat fatul intra in hipoxie. Pentru a suplini pierderile, copilul incepe sa produca mai multe hematii prin hiperplazia (cresterea in volum) maduvei osoase unde are loc sinteza eritrocitara, fenomen ce duce la deformarea oaselor respective (stern, oasele craniului). Pe masura ce tot mai multe hematii sunt distruse, resursele maduvei sunt depasite astfel incat fatul este obligat sa recruteze alte organe hematoformatoare care sa suplineasca eritropoieza ineficienta. Acestea sunt splina, ficatul si rinichiul, cresterea in volum a acestora conducand la cresterea in volum a abdomenului fetal. Cum ficatul este si locul sintezei proteice, si cum acesta este acum "preocupat" cu sinteza de hematii, neglijand oarecum functia lui proteino-formatoare, cantitatea de proteine din sange scade dramatic, astfel incat acestea nu mai pot indeplini una dintre functiile lor, aceea de retinere a apei in interiorul vaselor de sange, rezultand extravazarea plasmei cu aparitia edemelor si a ascitei fetale.
De asemenea fatul incearca sa scape cat mai eficient de hemoglobina in exces, rezultata din hemoliza, formand bilirubina. Aceasta este excretata in lichidul amniotic dar se depune si in tesuturile fetale, rezultand icterul.
Tabloul descris mai sus face referire la cazul unei afectari masive a eritrocitelor fetale. Daca afectarea este dramatica, se poate produce moartea intrauterina a fatului, situatie denumita anasarca feto-placentara. Daca fatul reuseste sa supravietuiasca pana la termen el devzolta dupa nastere icter, situatie denumita icterul hemolitic al nou-nascutului. El poate fi minor, capacitatea naturala de eliminare a bilirubinei depuse in tesuturi fiind eficienta, sau grav, circumstanta in care bilirubina se depune in nucleii striati situati in creierul copilului, determinand aparitia icterului nuclear, boala cu afectare neurologica deosebit de severa.
Strategia in cazul unei incompatibilitati Rh. In medicina este mai usor a preveni decat a trata. In consecinta in cazul unei incompatibilitati Rh este imperios a preveni aparitia alloimunizarii feto-maternale, deci implicit a consecintelor acesteia. Cu se poate face acest lucru? Nu foarte greu. Trebuie doar putina bunavointa si responsabilitate din partea doctorului ginecolog. Fiecarei paciente trebuie sa i se identifice de la prima vizita grupa sanguina ABO si Rh, si sa i se faca un screening pentru anticorpi daca se observa o incompatibilitate cu partenerul sau daca exista suspiciunea unei alloimunizari accidentale in antecedente. Pacientele gasite cu Rh negativ si cu rezultatele screeningului negative sunt candidate pentru terapia profilactica cu imunoglobuline anti-D ( indreptate impotriva anticorpilor materni anit-Rh). Viata acestor anticorpi este de cca 12 saptamani, astfel incat in aceasta perioada orice transfuzie accidentala in sarcina curenta nu se va finaliza cu alloimunizare intrucat anticorpii materni vor fi distrusi de catre imunoglobulina administrata. Este redundant a aminti ca profilaxia este inutila in cazul in care tatal sigur al copilului este si el Rh negativ. Imunoglobulina anti-D se administreaza standard odata in saptamana 28 de amenoree si apoi 72 ore postpartum (aceasta ultima doza se face doar daca copilul este Rh pozitiv).
Alte situatii in care profilaxia cu Ig anti-D este indicata (dar din pacate nu se face) sunt urmatoarele: sangerare in trimestrul I sau II, avort spontan sau la cerere (curetaj), inainte de o procedura de echografie interventionala (de ex. amniocenteza), cazuri documentate echografic de hematom decidual, in cazurile de moarte fetala. Intrucat antigenele Rh apar inca din a 30-a zi de la conceptie, este bine a administra profilactic si mamelor Rh negative care au sarcina ectopica.
Aprecierea gradului de transfuzie de sange fetal in cel matern se face printr-un test special, numit Kleihauer-Betke, care deceleaza cate hematii fetale sunt prezente in sangele matern. Rezultatul obtinut este folosit in dozarea imunoglobulinei anti-D care este eficienta in doze de 10 mcg pentru fiecare mililitru de sange fetal apreciat a fi in circulatia materna prin testul sus-mentionat.
Strategia in cazul unei alloimunizari Rh. In cazul acesta trebuiesc indeplinite doua deziderate: unul este aprecierea gradului anemiei fetale iar cel de-al doilea este corectarea acesteia pana se atinge maturitatea plamanului fetal astfel incat nasterea sa fie posibila fara riscuri.
Confirmarea alloimunizarii se face prin decelarea prezentei de anticorpi anti-Rh in sangele matern (se face un test special numit "Coombs indirect", titrurile de 1/8 sau chiar 1/16, in functie de laborator, insemnand ca mama este alloimunizata).
Pasul urmator este a determina daca fatul este supus riscului, caci daca el este Rh negativ, este in afara oricarui pericol. In caz de paternitate sigura, daca tatal este homozigot pentru D, copilul va fi sigur Rh pozitiv. In caz de paternitate incerta sau daca tatal este heterozigot D, se face prelevare de celule fetale (amniocenteza sau CVS) si printr-o procedura genetica speciala denumita PCR (polymerase chain reaction) se poate determina daca fatul este sau nu Rh negativ. Din pacate procedurile invazive mentionate se insotesc de un mic risc de avort si necesita interventionisti cu experienta, astfel incat se asteapta dezvoltarea unor tehnici de decelare a celulelor fetale in sangele matern (fara distrugerea acestora).
Determinarea gradului de afectare fetala se face in functie de titrul anticorpilor, care se determina si lunar daca este cazul. Daca titrurile ating 1/16 sau mai mari, este indicata o procedura de diagnostic invaziva, in speta amniocenteza. Am amintit mai sus ca bilirubina fetala este eliminata de fat in lichidul amniotic, astfel incat concentratia bilirubinei in acest lichid este folosita a determina gradul de afectare fetala (trebuie tinut cont totusi si de varsta sarcinii).
Daca titrurile anticorpilor sunt mici, este suficienta monitorizarea fetala prin echografie, care poate sa arate afectarea fetala prin descoperirea edemului, a ascitei, a maririi de volum a abdomenului fetal, a ficatului si splinei fetale, etc.
Recent s-a pus la punct o metoda neinvaziva de determinare a afectarii fetale care sa inlocuiasca amniocenteza, si care are la baza determinarea echografica Doppler a fluxului sanguin fetal (se foloseste artera cerebrala medie).
Toate aceste metode de determinare a gradului anemiei fetale sunt indirecte. Singura metoda directa este punctia cordonului ombilical sub control echografic si obtinerea de sange fetal care este studiat ulterior.
Strategii terapeutice: In viata intrauterina exista in cazurile cu afectare serioasa doar doua optiuni: declansarea nasterii prematur, daca fatul are peste 32-34 de saptamani si terapie intensiva postpartum, sau, a doua optiune, trasnfuzie intrauterina, daca varsta gestationala este sub 32-34 saptamani. Este inutil a mentiona ca aceasta ultima procedura trebuie facuta doar in unitati spitalicesti cu experienta in domeniu.
Postpartum, fatul afectat este preluat de catre serviciul de neonatologie, si tratat intr-un serviciu de terapie intensiva.
O vorba in final: Iata ce diferenta uriasa este intre atitudinea profilactica (una sau doua simple injectii) si ce resurse de diagnostic si de terapie fantastice sunt necesare in tratarea propriu-zisa a acestei afectiuni. Descoperirea Rh-ului, a imunoglobulinei anti-D, descrierea curbelor Lilley (bilirubina din lichidul amniotic) precum si dezvoltarea tehnicilor de ecografie interventionala care au facut posibila transfuzia intrauterina a fatului, toate aceste minunate dovezi de pricepere medicala au facut ca urmarile incompatibilitatii de Rh sa fie din ce in ce mai putin dramatice.
Inca o data: a preveni este mai simplu decat a trata. Daca aveti Rh negativ si partenerul dumneavoastra are Rh pozitiv, daca ramaneti insarcinata, sa nu va multumiti niciodata cu vorbe, venite din partea doctorului, de genul: "Nu cred ca vor fi probleme", sau "Sunt sigur ca o sa fie bine". Aveti dreptul sa fiti informata de ceea ce urmeaza a fi facut si, de ce nu?, chiar si dreptul de a schimba doctorul daca acesta nu va inspira incredere.
Dr. Dan Tutunaru, specialist obstetrica - ginecologie
